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Canada, Health care

A Primer on Canadian Health Care

En français
by Ella Young

As is somewhat common with most of the world’s developed countries, Canada treats health care as a resource for all, regardless of ability to pay. Over the past one-and-a-half centuries, several factors have led Canadians to expect that the government will continue its involvement in the organization of health services. One source[1] provides a succinct primary list:

  • Urbanization, which broke the informal social networks that provided health and social care for those in need
  • The Great Depression, during which governments became involved in relief efforts, and after which people never again wanted to have to beg for health or welfare services
  • The two world wars, which left people disabled and widowed for their country, leading people to ask what their country should do in return.

Meanwhile, increasing knowledge in medicine led to more effective treatments and outcomes. Governments became aware that healthy people are more economically productive than unhealthy people, and so demonstrated a good case for providing health care services.

In Canada, as set out in the Constitution Act of 1867, the provision of health care falls under provincial jurisdiction. This could mean that each province/territory could administer health care in a completely different way (and in some ways they do differ). In part to reduce variation across the country, the Canada Health Act, introduced in 1984, augmented the Constitution Act and aims “to protect, promote and restore the physical and mental well-being of residents of Canada and to facilitate reasonable access to health services without financial or other barriers.” The act applies to all services deemed medically necessary (but the act does not define which services or drugs are “medically necessary”) for the purpose of maintaining health, preventing disease, or diagnosing or treating injury, illness or disability, and includes accommodations and meals, physician and nursing services, drugs, and all medical and surgical equipment and supplies.

The Canada Health Act specified that the federal government would provide funding to the provinces and territories on condition that they complied with the principles of the act. In this way, the federal government could ensure some measure of continuity across provincial health systems. The federal government originally provided half of the funding for health services, but this portion has fallen steadily. The principles of the act are:

  • Public Administration: The provincial/territorial health insurance plan must be administered and operated on a nonprofit basis by a public authority accountable to the provincial or territorial government.
  • Comprehensiveness: The plan must insure all medically necessary services provided by hospitals, dentists working within a hospital setting, and medical practitioners.
  • Universality: The plan must entitle all insured persons to health insurance coverage on uniform terms and conditions.
  • Accessibility: The plan must provide all insured persons reasonable access to medically necessary hospital and physician services without financial or other barriers.
  • Portability: The plan must cover emergency services for all insured persons when they are visiting another province or territory within Canada. When they move to another province or territory, all insured persons should be able to transfer their insurance to that province or territory.

In Canada, general taxes fund hospital and physician services, which represent about 70 percent of health care expenditures. The other 30 percent is funded through a variety of sources, such as social insurance (often used for drug insurance), social security, and out-of-pocket and private insurance.

The amount of money most Canadian health regions receive is based on per capita age-/sex-/acuity-adjusted calculations. The public authorities who receive the funding to deliver health services are expected not to overspend, so they are interested in limiting the number of services provided. In tension with this, physicians—mainly on fee-for-service payment terms—have an interest in increasing the number of services they provide.

Physicians increase hospital costs when they use hospital facilities to provide services (for instance, when a surgeon operates). But the physician has no responsibility for hospital costs, and, as long the physician can use hospital facilities, the physician’s income is guaranteed. The Kirby report[2] suggests that hospitals should instead be paid according to the services they provide. This would reduce the conflict between the interests of service managers and those of physicians. However, without other controls on spending, this plan could cause costs to rise.

Federal transfer payments to provinces and territories have grown steadily from about $20 billion in 2005 to about $29 billion in 2012–2013 (annual growth rate of nearly 6 percent). In 2011, the federal government announced that the rate of growth of 6 percent would continue from 2012–2013 to 2017–2018, at which time a new federal funding formula would commence for a 10-year period. Under the new formula, federal transfers will increase in line with nominal gross domestic product (GDP) growth plus 1 percent with a growth floor of at least 3 percent per year.

The three major drivers of public sector health care spending from 1998 to 2008 included provider compensation, increased use of services, and an evolution in the types of services provided and used.

Repeatedly in polls and surveys, Canadians report being very proud of their health care system. However, it is still a work in progress. For example, Canada is an outlier among other single-payer public systems with respect to wait times and access to care—many perceive lengthy wait times and poor access to care. Federal, provincial and territorial governments have paid particular attention to, and made considerable investments in, issues regarding access to care. As a result, Canada has improved access in some areas (for instance, reduced waits for cataract procedures and hip replacement surgery). However, progress in other areas is lagging. Knee replacement surgery was seeing gains through reduced wait times; however, more recently, wait times are not declining. Access gaps persist in other areas (for example, timely discharge from acute care to home care and residential long-term care, wait times from primary care referral to specialist care, and timely mental health services).

Most health systems in Canada are struggling with many common issues such as cost escalation, increased utilization, and the expected impact of future population changes. However, due to history, evolution and structural differences, their approaches to resolve these issues may vary widely and produce just as varied results. What may seem to work in one place may not in another, though understanding the important underlying drivers of improvement can help increase the likelihood of success. There is no right or wrong, but many pros and cons and compromises.

Ella Young is director, Care Continuum and Actuarial Analytics for Vancouver Coastal Health and was recently the director of Risk and Actuarial Analytics for the British Columbia Ministry of Health. She holds a B.Comm. (Hons.) in Actuarial Science and Finance and M.H.A. from the University of British Columbia. She also holds the Project Management Professional (PMP), Certification in Risk Management (CRM), and American (ACHE) and Canadian Health Executive (CHE) designations.

[1] Romanow RJ. Building on values: The future of health care in Canada. Privy Council of Canada publication number CP32-85/2002E-IN November, 2002.
[2] Standing Senate Committee on Social Affairs, Science and Technology. Study on the State of the Health Care System in Canada, 1999–2002 (The Kirby Report). 2002 October.

Une introduction au système des soins de santé au Canada

par Ella Young

Tout comme ce qui se retrouve couramment dans la plupart des pays développés, le Canada traite les soins de santé comme une ressource dévouée à tous et toutes, indépendamment de leur capacité à payer. Depuis plus d’un siècle et demi, plusieurs facteurs ont contribué au fait que les canadiens s’attendent à ce que le gouvernement devrait perpétuer son engagement envers l’organisation des services de santé. Une source[1] nous offre une liste succincte de ces principaux facteurs :

  • L’urbanisation, qui a détruit ces réseaux sociaux informels qui offraient des soins de santé et sociaux pour les personnes dans le besoin
  • La grande dépression, pendant laquelle les gouvernements se sont impliqués dans les efforts de secours, et après quoi les gens ne voulaient plus jamais devoir quémander pour des services de santé et d’assistance sociale
  • Les deux grandes guerres, qui ont fait des milliers de disparus et de veuves dans leur pays natal, ce qui a amené les gens à se demander ce que leur pays pourrait faire pour compenser.

Cependant, l’augmentation des connaissances médicales a permis d’avoir des traitements et des résultats plus efficaces. Les gouvernements ont vite compris qu’une population en bonne santé est plus productive sur le plan économique que lorsqu’elle comporte beaucoup de malades, et cela a permis de démontrer qu’il était rentable de fournir des services de soins de santé.

Au Canada, tel que défini dans la Loi sur la Constitution de 1867, la provision des soins de santé se trouve placée sous juridiction provinciale. Cela pourrait signifier que chaque province ou territoire puisse administrer les soins de santé d’une manière complètement différente (et dans leurs diverses façons de faire, ils diffèrent déjà). En partie pour réduire les variations d’un bout à l’autre du pays, la Loi canadienne sur la santé, adoptée en 1984, a rehaussé les visées de la Loi sur la Constitution en instaurant l’obligation de « protéger, favoriser et restaurer le bien-être mental et physique des résidents du Canada, et de faciliter un accès raisonnable aux services de santé, sans barrière financière ou d’autre nature. » La loi s’applique à tous les services jugés médicalement nécessaires (mais la loi ne définit pas quels services ou médicaments sont « médicalement nécessaires ») aux fins de maintenir la santé, de prévenir les maladies ou de diagnostiquer ou de traiter des blessures, maladies et handicaps. Elle inclut aussi notamment des accommodations et des repas, des services médicaux et d’hospitalisation, des médicaments, ainsi que tous les équipements et fournitures chirurgicaux.

La Loi canadienne sur la santé spécifiait que le gouvernement fédéral devait fournir les fonds aux provinces et territoires, à la condition qu’ils se conforment aux principes de cette loi. Par ce moyen, le gouvernement fédéral pouvait assurer certaines mesures de continuité dans les divers systèmes de soins de santé des provinces. Le gouvernement fédéral fournissait à l’origine la moitié du budget de financement des services de santé, mais cette portion a décru constamment depuis lors. Voici les principaux principes de cette loi:

  • Administration publique : Le programme provincial/territorial d’assurance des soins de santé doit être administré, et opéré, sur une base sans but lucratif, par une autorité publique imputable envers le gouvernement de la province ou du territoire.
  • Intégralité : Le programme doit assurer tous les services médicalement nécessaires, fournis par les hôpitaux, par les dentistes et par les praticiens travaillant dans un complexe hospitalier.
  • Universalité : Le programme doit assurer une couverture des soins de santé, à toutes les personnes assurées, selon des termes et des conditions uniformes.
  • Accessibilité : Le programme doit offrir à toutes les personnes assurées un accès raisonnable aux services hospitaliers, et à un médecin, sans barrière financière ou autre.
  • Transférabilité : Le programme doit couvrir les services d’urgence pour toutes les personnes assurées lorsqu’elles voyagent dans une autre province ou territoire au Canada. Lors de leur déménagement dans une autre province ou territoire, toutes les personnes assurées doivent pouvoir transférer leur assurance vers cette province ou ce territoire.

Au Canada, les impôts généraux financent les services hospitaliers et les médecins, ce qui représente environ 70 % de toutes les dépenses des soins de santé. Le 30 % restant est financé via une variété de sources, comme l’assurance sociale (utilisée souvent pour les assurances médicament), la sécurité sociale, et par les assurances privées ou via un paiement par les personnes.

Les sommes d’argent que reçoivent la plupart des régions canadiennes pour la santé sont basées sur des calculs per capita, ajustés selon l’âge-/le sexe-/la gravité. Il est attendu des autorités publiques qui reçoivent le financement de leurs prestations de services de santé qu’elles ne dépensent pas trop, afin qu’elles soient intéressées à limiter le nombre des services fournis. En contrepartie, les médecins—qui sont principalement payés à l’acte—ont tout intérêt à augmenter le nombre des services qu’ils offrent.

Les médecins font augmenter les coûts hospitaliers lorsqu’ils utilisent les installations de l’hôpital pour fournir des services (par exemple, lors d’une opération en chirurgie). Toutefois, les médecins n’ont aucune responsabilité à assumer pour les coûts hospitaliers, et aussi longtemps que le médecin peut utiliser les installations des hôpitaux, le revenu des médecins est garanti. Le rapport Kirby[2] suggère que les hôpitaux devraient plutôt être payés selon les services qu’ils dispensent. Cela contribuerait à amenuiser le conflit qui existe entre les intérêts des gestionnaires de service et ceux des médecins. Cependant, sans autre contrôle sur les dépenses, ce programme pourrait faire exploser les coûts.

Les paiements de transfert du fédéral aux provinces et territoires ont connu une croissance constante, soit de 20 milliards $ de 2005 pour atteindre environ 29 milliards $ en 2012–2013 (pour un taux de croissance annuelle de près de 6 %). En 2011, le gouvernement fédéral a annoncé que le taux de croissance de 6 % serait perpétué de l’année 2012–2013 à 2017–2018, moment auquel une nouvelle formule de financement par le fédéral débutera, pour une période de 10 ans. Selon cette nouvelle formule de calcul, les transferts fédéraux augmenteront selon l’augmentation du produit national brut nominal (PNB) plus 1 %, avec un plancher d’augmentation d’au moins 3 % par année.

Ces trois éléments majeurs des dépenses pour les soins de santé des instances publiques entre 1998 et 2008 incluaient une compensation pour le fournisseur, une augmentation accrue des services, et une évolution des types de service offerts et utilisés.

Selon des sondages répétitifs, les canadiens rapportent qu’ils et elles sont fiers de leur système de soins de santé. Cependant, il s’agit d’un travail en constante évolution. Par exemple, le Canada est un cas particulier parmi les autres systèmes publics à un seul payeur, en respect des temps d’attente et de l’accès aux soins—ce qui fait en sorte que plusieurs considèrent les délais et le mauvais accès aux soins. Les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux ont porté une attention particulière, et ont fait des investissements considérables, en vue de corriger les problèmes d’accès aux soins. Résultat, on peut constater des améliorations au Canada en matière d’accès dans certains domaines (par exemple, des délais réduits pour les opérations de la cataracte et pour les chirurgies de remplacement des hanches). On attend encore cependant de voir des améliorations dans les autres domaines. La chirurgie de remplacement de genou faisait des gains en matière de réduction des temps d’attente; toutefois, plus récemment, les temps d’attente ont cessé de diminuer. Des manquements dans l’accès persistent encore dans d’autres domaines (par exemple le dégagement en temps opportun des soins intensifs vers les soins à domicile et vers des soins prolongés à domicile, les temps d’attente entre les référencements par les premières instances et les soins prodigués par un spécialiste, ou des services de santé mentale dispensés en temps opportun).

La plupart des systèmes de santé au Canada sont aux prises avec de nombreux problèmes communs, tels que l’escalade des coûts, l’utilisation en pleine croissance, et l’impact futur anticipé des changements au sein de la population. Cependant, en raison de l’histoire, de l’évolution et des différences structurelles, l’approche pour résoudre ces problèmes peut varier grandement et produire des résultats assez variables. Ce qui peut sembler bien fonctionner dans un endroit pourrait ne pas être adéquat dans un autre, ainsi la compréhension des facteurs sous-jacents importants de ces améliorations peut aider à augmenter la probabilité de succès. Il n’y a pas de bien ou de mal, mais beaucoup de pour, de contre et de compromis.

Ella Young est directrice du continuum des soins et de l’analyse actuarielle pour Vancouver Coastal Health, et elle était récemment directrice du risque et de l’analyse actuarielle pour le Ministère de la santé en Colombie-Britannique. Elle est titulaire d’un Baccalauréat honorifique en commerce, en science actuarielle et finance, et d’une maîtrise en gestion des services de santé de l’université de Colombie-Britannique. Elle détient aussi une certification professionnelle en gestion de projet et en gestion de risque, et les désignations de l’association des exécutifs en soins de santé américaine (ACHE) et canadienne (CHE).

[1] Romanow RJ. Building on values: The future of Health care in Canada. Numéro de publication du Conseil privé du Canada CP32-85/2002E-IN novembre, 2002.
[2]Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie. Étude sur l’état des systèmes de soins de santé au Canada, 1999–2002 (Le rapport Kirby). Octobre 2002.
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